蓬江區(qū)杜阮鎮(zhèn)“4·19”機(jī)械傷害

一般傷亡事故情況通報(bào)

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）第三十四條規(guī)定，現(xiàn)將蓬江區(qū)杜阮鎮(zhèn)“4.19”機(jī)械傷害一般傷亡事故情況公開如下：

一、基本情況

（一） 事故發(fā)生單位的基本情況

江門市蓬江區(qū)華寶塑料包裝有限公司（以下簡(jiǎn)稱華寶塑料公司）位于江門市蓬江區(qū)杜阮鎮(zhèn)龍安工業(yè)區(qū)，法定代表人歐陽元明，經(jīng)營(yíng)范圍是生產(chǎn)、銷售塑料制品；包裝裝潢印刷品、其他印刷品印刷（憑有效的《印刷經(jīng)營(yíng)許可證》經(jīng)營(yíng)）；銷售：文化用品、化工產(chǎn)品（不含危險(xiǎn)品）、紙品。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91440703757861531G。

華寶塑料公司目前實(shí)際開展的業(yè)務(wù)是塑料薄膜包裝裝潢印刷品的生產(chǎn)，目前共有員工約16人。

（二）事故機(jī)械設(shè)備基本情況

發(fā)生“4.19”事故的機(jī)械設(shè)備是華寶塑料公司生產(chǎn)車間內(nèi)的一臺(tái)干式復(fù)合機(jī)（見圖一）。

圖一： 發(fā)生“4.19”事故的干式復(fù)合機(jī)

干式復(fù)合工藝是通過加熱、干燥、輥壓將涂膠后的一層塑料薄膜與另一層塑料薄膜高度粘合。干式復(fù)合機(jī)正是利用干式復(fù)合工藝原理的機(jī)械設(shè)備，是塑料薄膜印刷企業(yè)常用生產(chǎn)機(jī)械設(shè)備之一。干式復(fù)合機(jī)自帶有烘道，一般分三段式烘箱結(jié)構(gòu)，分別是預(yù)熱部、復(fù)合部、冷卻部。復(fù)合機(jī)烘道內(nèi)部有不同的輥?zhàn)?，其中?fù)合部由復(fù)合熱輥和復(fù)合壓輥組成（見圖二）。

圖二 復(fù)合機(jī)烘道內(nèi)部輥?zhàn)咏Y(jié)構(gòu)圖

由于在生產(chǎn)作業(yè)過程中，復(fù)合機(jī)烘道內(nèi)的輥?zhàn)右渍凑惩磕z，作業(yè)人員每天工作前或工作后需打開烘道頂蓋，把烘道內(nèi)的輥?zhàn)硬潦酶蓛簟Ｒ虼?，每段烘道都?duì)應(yīng)有一個(gè)氣動(dòng)撐桿和一個(gè)電磁氣門閥（見圖三、四）。電磁氣門閥位于烘道底座，離站立平臺(tái)高約10cm。操作電磁氣門閥，可以通過氣動(dòng)撐桿控制對(duì)應(yīng)烘道頂蓋的張開和閉合，張開口幅度約為50～60cm。烘道頂蓋張開后，作業(yè)人員可以通過張開口探身進(jìn)入到烘道內(nèi)進(jìn)行擦拭輥?zhàn)?。為防止作業(yè)人員擦拭輥?zhàn)訒r(shí)發(fā)生烘道頂蓋非正常閉合而把作業(yè)人員壓傷，每段烘道對(duì)應(yīng)的氣動(dòng)撐桿旁都設(shè)計(jì)有安全撐桿（見圖三、四）。烘道頂蓋張開后，作業(yè)人員進(jìn)入烘道內(nèi)前，需在安全撐桿上的插銷孔插入安全插銷，從而使頂蓋不發(fā)生非正常閉合。（詳見圖五）

圖三 復(fù)合機(jī)電磁氣閥門和安全插銷圖四 復(fù)合機(jī)安全撐桿插銷插銷孔示意圖圖五 復(fù)合機(jī)氣動(dòng)撐桿和安全撐桿結(jié)構(gòu)圖

二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

2019年4月19日上午，工人黃劍純、黃振權(quán)倆人在華寶塑料公司生產(chǎn)車間內(nèi)進(jìn)行生產(chǎn)作業(yè)，其中黃振權(quán)在復(fù)合機(jī)崗位上使用溶劑擦拭復(fù)合機(jī)烘道內(nèi)的輥?zhàn)?，黃劍純?cè)谲囬g另一側(cè)的機(jī)械設(shè)備上作業(yè)。10時(shí)30分左右，黃劍純感覺較長(zhǎng)時(shí)間聽不到黃振權(quán)的動(dòng)靜，遂走到黃振權(quán)工作崗位查看，發(fā)現(xiàn)黃振權(quán)趴在復(fù)合機(jī)烘道內(nèi)被烘道頂蓋擠壓，當(dāng)即跑出車間大聲叫喊。站在車間外的老板歐陽元明隨即跑步到車間，并爬上復(fù)合機(jī)烘道平臺(tái)，看見黃振權(quán)上半身俯臥在復(fù)合機(jī)烘道內(nèi)被烘道頂蓋擠壓，下半身站立在復(fù)合機(jī)烘道平臺(tái)上。歐陽元明立即打開黃振權(quán)身邊電磁氣門閥，張開復(fù)合機(jī)烘道頂蓋，把黃振權(quán)從烘道內(nèi)拉出來，與其他人員合力將黃振權(quán)轉(zhuǎn)移至車間外側(cè)的平地上，躺著等待120救護(hù)車。后經(jīng)120救護(hù)人員到場(chǎng)確認(rèn)，黃振權(quán)因擠壓窒息當(dāng)場(chǎng)死亡。

接到事故報(bào)告后，區(qū)、鎮(zhèn)兩級(jí)政府、區(qū)應(yīng)急局、杜阮鎮(zhèn)安監(jiān)局、杜阮派出所等有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)相繼趕赴現(xiàn)場(chǎng)，查看和組織調(diào)查處置工作。同時(shí)，責(zé)令華寶塑料公司立即停止復(fù)合機(jī)的生產(chǎn)作業(yè)，做好復(fù)合機(jī)周邊安全警戒；立即對(duì)所有生產(chǎn)區(qū)域進(jìn)行全面的安全隱患排查整改，防止次生事故的發(fā)生。經(jīng)評(píng)估，本次事故應(yīng)急處置及時(shí)、有效。

 三、事故傷亡情況及經(jīng)濟(jì)損失

“4.19”事故造成1名人員死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失130萬元。

事故中死者基本信息：黃振權(quán)，50歲，廣東省江門市人，華寶塑料公司印刷工。

四、事故原因及性質(zhì)

（一）直接原因

1.經(jīng)調(diào)查，黃振權(quán)安全意識(shí)淡薄，違反復(fù)合機(jī)安全操作規(guī)程，冒險(xiǎn)作業(yè)。黃振權(quán)作為一名熟悉復(fù)合機(jī)操作流程和機(jī)械特性的老員工，發(fā)生事故時(shí)，操作電磁氣門閥張開復(fù)合機(jī)烘道頂蓋，在沒有實(shí)施安全插銷插入安全撐桿的保險(xiǎn)狀態(tài)下，探身進(jìn)入復(fù)合機(jī)烘道內(nèi)進(jìn)行擦拭輥?zhàn)幼鳂I(yè)。期間，黃振權(quán)的腳不慎觸碰到離站立平臺(tái)高約10cm的電磁氣門閥，觸發(fā)烘道頂蓋非正常閉合，使正在作業(yè)的自己受到擠壓，導(dǎo)致受窒息死亡，是“4·19”事故發(fā)生的直接原因。

2.經(jīng)調(diào)查，復(fù)合機(jī)設(shè)備的烘道蓋升降電磁氣門閥位置設(shè)計(jì)存在安全條件不足和易引發(fā)誤碰而使烘道蓋非正常閉合的缺陷，也是“4·19”事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

華寶塑料公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，對(duì)生產(chǎn)安全的管理缺乏有效的管控，是事故發(fā)生的間接原因

1. 安全生產(chǎn)管理制度不健全。一是未按照安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)生產(chǎn)安全層級(jí)管理；二是隱患排查治理不力，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)黃振權(quán)危險(xiǎn)作業(yè)的安全隱患；三是危險(xiǎn)崗位作業(yè)施工監(jiān)護(hù)人制度缺失；四是復(fù)合機(jī)烘道輥?zhàn)泳S護(hù)保養(yǎng)安全操作規(guī)程缺失。

2.生產(chǎn)設(shè)備操作規(guī)程沒有張貼公示和安全警示標(biāo)牌不足。沒有對(duì)存在有較大危險(xiǎn)因素的復(fù)合機(jī)烘道電磁氣門閥和安全撐桿位置設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志。

3. 作業(yè)人員安全培訓(xùn)不到位。對(duì)員工的培訓(xùn)教育流于口頭形式，未建立安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)檔案，未能保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)和熟悉本崗位安全操作規(guī)程。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，杜阮鎮(zhèn)“4·19”機(jī)械傷害事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、采取的措施

1、華寶塑料公司立即停止復(fù)合機(jī)的生產(chǎn)作業(yè)，做好復(fù)合機(jī)周邊安全警戒；召開員工會(huì)議，通報(bào)此起事故情況，切實(shí)做好事故剖析及員工安全意識(shí)的教育，杜絕類似事故的再次發(fā)生；

2、華寶塑料公司要立即對(duì)照《廣東省安全生產(chǎn)領(lǐng)域風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)危險(xiǎn)源排查管控工作指南》，全面開展生產(chǎn)工藝、生產(chǎn)設(shè)備、用電安全、用氣安全、建筑物件安全、特種作業(yè)安全，危險(xiǎn)化學(xué)品管理安全的安全風(fēng)險(xiǎn)排查，及時(shí)消除相關(guān)的安全隱患；

3、強(qiáng)化復(fù)合機(jī)的安全管控。全面排查復(fù)合機(jī)的安全性，特別是要整改電磁氣門閥、安全撐桿的設(shè)計(jì)和安裝，以及加裝（加高）防護(hù)欄、增加安全警示標(biāo)志等。

4、加強(qiáng)從業(yè)人員安全知識(shí)的教育，尤其要加強(qiáng)員工對(duì)機(jī)械設(shè)備安全操作規(guī)程、安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力的培訓(xùn)，強(qiáng)化在職從業(yè)人員的生產(chǎn)自防、自救、施救技能的培訓(xùn)，提高從業(yè)人員的安全意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)；

5、嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制，建立健全各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)隱患排查制度，嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程，切實(shí)做到不安全不開工。

6、杜阮鎮(zhèn)政府要在全鎮(zhèn)范圍內(nèi)通報(bào)此起事故，強(qiáng)化警醒教育作用，防止基層安全生產(chǎn)監(jiān)管部門對(duì)村（居）小微企業(yè)安全排查檢查出現(xiàn)漏洞和盲區(qū)。相關(guān)安全監(jiān)管部門要針對(duì)企業(yè)制度建設(shè)不完善、安全隱患排查整治不力、安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)、員工安全教育培訓(xùn)流于形式、未如實(shí)記錄安全培訓(xùn)資料、機(jī)械設(shè)備不符合標(biāo)準(zhǔn)要求等情況，加大監(jiān)督檢查和行政執(zhí)法力度，加強(qiáng)聯(lián)合執(zhí)法檢查，杜絕和遏制類似生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。

六、處理結(jié)果

根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定，對(duì)事故相關(guān)責(zé)任單位和個(gè)人作如下處理：

1、黃振權(quán)安全意識(shí)淡薄，違反相關(guān)的安全管理規(guī)定，在沒有實(shí)施安全插銷插入安全撐桿的情況下，冒險(xiǎn)探身進(jìn)行復(fù)合機(jī)烘道內(nèi)進(jìn)行擦拭輥?zhàn)幼鳂I(yè)，因自己的腳意外觸碰到電磁氣門閥而觸發(fā)烘道頂蓋非正常閉合，導(dǎo)致被擠壓受傷死亡，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接的責(zé)任。鑒于黃振權(quán)在事故中死亡，免于追究其責(zé)任。

2、華寶塑料公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，對(duì)生產(chǎn)安全的管理缺乏有效的管控,導(dǎo)致“4·19”事故的發(fā)生，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。蓬江區(qū)應(yīng)急局根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條的規(guī)定給予華寶塑料公司處以人民幣貳拾萬元罰款的行政處罰。

3、華寶塑料公司主要負(fù)責(zé)人歐陽元明，作為企業(yè)安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人，未依法履行安全生產(chǎn)責(zé)任制，未嚴(yán)格履行《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》規(guī)定的管理職責(zé)，導(dǎo)致“4·19”事故的發(fā)生，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。蓬江區(qū)應(yīng)急局根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條的規(guī)定，給予華寶塑料公司主要負(fù)責(zé)人歐陽元明處以人民幣貳萬壹仟零貳拾玖元罰款的行政處罰。