根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）第三十四條規(guī)定，現(xiàn)將蓬江區(qū)棠下鎮(zhèn)“12·17”其它爆炸一般傷亡事故情況公開如下：

    一、事故發(fā)生時間：2020年12月17日上午10時左右

    二、事故發(fā)生地點：江門市蓬江區(qū)棠下鎮(zhèn)金桐二路3號3幢之一的江門國韻金屬熱處理有限公司廠區(qū)內(nèi)熱處理車間

    三、事故發(fā)生單位：江門國韻金屬熱處理有限公司（以下簡稱國韻公司）

    四、事故類別：其它爆炸

    五、事故傷亡人員情況：

    六、事故直接經(jīng)濟損失：約100萬元

    七、事故基本情況：

    （一）事故發(fā)生單位的基本情況

    江門國韻金屬熱處理有限公司位于江門市蓬江區(qū)棠下鎮(zhèn)金桐二路3號3幢之一，統(tǒng)一社會信用代碼：91440703MA51L9EEXN；法定代表人鐘細兵；成立時間：2018年4月26日；經(jīng)營范圍是金屬熱處理加工；生產(chǎn)、加工、銷售：機械零件。(依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動)。廠長陳某與法定代表人鐘細兵是夫妻關(guān)系，負責(zé)公司日常的全面工作，是國韻公司主要負責(zé)人。

    為擴大生產(chǎn)業(yè)務(wù)及市場客戶的要求，計劃開發(fā)鐵件氮化、碳化、氧化“三合一”熱處理加工項目。2020年4月，公司為增加該工藝制造技術(shù)的儲備，出價三十萬元的價格給龔某團隊一齊合作研發(fā)試驗，具體操作模式為先由龔某物色采購一些二手的試驗設(shè)備并負責(zé)將相關(guān)設(shè)備運送至國韻公司場地內(nèi)進行研發(fā)，等工藝制造技術(shù)試驗成型后，再交由國韻公司進行測試完善，以便相關(guān)工藝制造技術(shù)完備時，才正式組織實施鐵件氮化、碳化、氧化“三合一”熱處理加工項目。

    （二）龔某團隊成員情況

    龔某，男，39歲。從事熱處理加工行業(yè)多年，基本熟悉熱處理加工工藝制造技術(shù)及熱處理加工相關(guān)設(shè)備設(shè)施調(diào)試安裝，無工程技術(shù)職稱，無正式掛靠單位。

    徐某，男，32歲。從事電工行業(yè)多年，持有低壓電工作業(yè)操作證，基本熟悉“氮化+后氧化”臺井式氮化爐相關(guān)電器設(shè)備 線路安裝調(diào)試及相關(guān)制造工藝，無工程技術(shù)職稱，無正式掛靠單位。

    李某，男，37歲。江蘇益科熱處理有限公司員工，熟悉“氮化+后氧化”臺井式氮化爐的操作，2020年12月16日受公司指派到國韻公司協(xié)助龔某對“氮化+后氧化”臺井式氮化爐試驗設(shè)備進行測試維護。

    （三）“氮化+后氧化”臺井式氮化爐的基本狀況和研發(fā)調(diào)試情況

    1.該臺井式氮化爐設(shè)備屬于二手設(shè)備，由龔某承包選購及安裝調(diào)試，根據(jù)《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》的界定，該熱處理設(shè)備不屬于特種設(shè)備。該套設(shè)備無法查找技術(shù)資料記錄及出廠合格證記錄。

    2.該套“氮化+后氧化”臺井式氮化爐應(yīng)用的熱處理工藝是屬于可控氣氛熱處理技術(shù)的碳氮共滲工藝，需要使用到氣體有：氮氣、氨氣、丙烷、壓縮空氣、水蒸氣。其中氮氣作為保護氣體，氨氣（NH3）裂解為氮氣和氫氣（其中的裂解氮作滲氮用），丙烷（C3H8）作滲碳用；壓縮空氣作熱處理前后清掃及熱處理后熱能散發(fā)置換用；水蒸氣作后氧化用。爐內(nèi)熱處理溫度可高達580℃，均采用電熱方式進行升溫。臺井式氮化爐爐內(nèi)共有四條管接入，一條為丙烷，一條為壓縮空氣，一條為氮氣氨氣共用，一條為通水用。四條管分別設(shè)有自動電磁閥控制和手動閘閥輔助控制，氮化爐所涉及電氣、溫度控制，風(fēng)機循環(huán)系統(tǒng)都可在控制柜上觸摸屏板上體現(xiàn)和控制。

    3.鐵件氮化、碳化、氧化“三合一”熱處理加工后的成分及特性。主要成份：Fe3O4 黑褐色的四氧化三鐵，具有抗氧化銹蝕及耐磨、耐疲勞性。

    4.該設(shè)備于2020年6月開始備料安裝，同年12月初開始進行調(diào)試，12月17日進行的是第7次實操測試。前6次實操測試由徐某、龔某共同操作，工序運行未見異常；第7次實操測試由龔某獨自操作。

    5.前6次實操測試的流程：

用電加熱爐具（爐內(nèi)溫度達到150℃-180℃）→將需要熱處理的掛件用行車吊放爐內(nèi)→合上爐蓋→打開爐蓋上排氣孔→加熱升溫→爐內(nèi)溫度達到350℃時向爐內(nèi)通壓縮空氣30分鐘→結(jié)束后通入氮氣，關(guān)閉空氣→繼續(xù)加熱升溫至450℃時開始打開氨氣閥門通氨氣，同時關(guān)閉氮氣→繼續(xù)加熱升溫至565℃，期間保持通入氨氣60分鐘→打開丙烷閥門通入丙烷90分鐘后→滲碳滲氮結(jié)束→打開氮氣閥門通入氮氣，接著關(guān)閉其他氣氛→啟動外循環(huán)風(fēng)機降溫→至500℃時通入水（規(guī)定值為1.5L/h）關(guān)閉氮氣、關(guān)停外循環(huán)風(fēng)機→60分鐘后關(guān)閉水→通入氮氣30分鐘后→關(guān)閉氮氣，通水30分鐘→停止加熱，通入氮氣，啟動外循環(huán)風(fēng)機→爐內(nèi)溫度降到200℃時，泄壓打開爐蓋→掛件出爐。

    6.氨氣的危險特性及裂解溫度：（1）與空氣混合能形成爆炸性混合物，遇明火、高熱能能引起燃燒爆炸；（2）氨氣必須在550℃以上條件下才能發(fā)生裂解反應(yīng)，分解氮氣和氫氣。

    八、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

    （一）事故發(fā)生經(jīng)過

    2020年12月17日上午9時30分左右，龔某獨自來到位于國韻公司熱處理車間正門右側(cè)一角的臺井式氮化爐前進行第七次實操測試（如圖一）；9時38分，龔某通過微信方式請求拍檔徐海斌指導(dǎo)相關(guān)電氣設(shè)備操作及咨詢具體測試工序、性能等事項。期后不久，同在車間內(nèi)上班的國韻公司員工紛紛向龔某反映測試設(shè)備或管道有氨氣泄露，且惡臭刺鼻刺眼，弄到大家無法做工作業(yè)，龔某見事態(tài)嚴重，匆忙走到氮化爐后面關(guān)上了氨氮共用管道閘閥（如圖二），然后走上氮化爐爐頂平臺查看入爐管道情況。10點左右，實操測試用的臺井式氮化爐發(fā)生爆炸，頂上爐蓋被炸飛（如圖三、如圖四），龔某同時被爆炸沖擊波震傷，平躺在臺井式氮化爐爐頂平臺上，同在車間附近的廠長陳某聽到爆炸聲后，跑步?jīng)_到事發(fā)點，迅速組織人員切斷測試實驗設(shè)備所需氣氛和電源，親自對龔某進行現(xiàn)場救護并撥打120呼叫救護車救助，龔某被送到五邑中醫(yī)院救治。經(jīng)醫(yī)務(wù)人員緊急處置后，主要生命特征明顯，即時死亡的險情得于解除。

                                 圖一：臺井式氮化爐第七次調(diào)試用的工件

                                                 圖二：氨氮共用氣管閥門被錯誤關(guān)閉

                                               圖三：被炸開的頂蓋及提升臂

                           圖四：“氮化+后氧化”臺井式氮化爐事故現(xiàn)場圖

    （二）事故善后及信息報送情況

    12月17日10時左右發(fā)生事故后，國韻公司廠長陳某立即撥打120呼叫救護車，將傷者龔某送往五邑中醫(yī)院救治，并通知龔某家屬。龔某家屬12月17日晚上11時30分到達廣州機場，廠長陳某派人接送安頓好龔某家屬在五邑中醫(yī)院附近賓館入住。12月18日下午廠長陳某從五邑中醫(yī)院得知龔某傷勢嚴重。12月19日廠長陳某向棠下鎮(zhèn)應(yīng)急辦報告了事故情況。棠下鎮(zhèn)應(yīng)急辦隨即將事故信息上報到蓬江區(qū)應(yīng)急管理局，蓬江區(qū)應(yīng)急管理局立即將接報的事故信息上報江門市應(yīng)急管理局、區(qū)委值班室及事故直報系統(tǒng)。

    （三）事故應(yīng)急救援處置情況

    接到事故報告后，區(qū)、鎮(zhèn)兩級人民政府、區(qū)應(yīng)急局、棠下鎮(zhèn)應(yīng)急辦、棠下鎮(zhèn)派出所、棠下鎮(zhèn)人社所等有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)相繼趕赴現(xiàn)場，勘察并組織調(diào)查處置工作。同時，區(qū)應(yīng)急局責(zé)令江門國韻金屬熱處理有限公司立即停止“氮化+后氧化”臺井式氮化爐的調(diào)試作業(yè)，做好事故臺井式氮化爐排險工作及周邊安全警戒，防止次生安全事故發(fā)生。經(jīng)評估，本次事故應(yīng)急處置及時、有效。

    九、事故原因及性質(zhì)

    （一）直接原因

    1.對鐵件氮化、碳化、氧化“三合一”熱處理工藝技術(shù)研發(fā)實驗組織混亂，對“氮化+后氧化”臺井式氮化爐二手設(shè)備使用及相關(guān)工藝制造技術(shù)實操測試不嚴謹、不專業(yè)，人員配置上無專業(yè)技術(shù)人員參與，重要環(huán)節(jié)無審批把控，研發(fā)實驗缺乏體系統(tǒng)籌。

    2.龔某獨自進行第7次實操測試時，在工藝流程順序、溫度測控及氨氣泄漏處置的環(huán)節(jié)出現(xiàn)差錯。一是爐溫未達到450℃以上高溫時，過早地通入氨氣，造成氨氣無法裂解消耗，出現(xiàn)熱處理車間內(nèi)充斥著刺眼刺鼻的氨氣；二是出現(xiàn)氨氣泄漏后，著急走去關(guān)停通入爐內(nèi)的氨氣時，沒有針對性對關(guān)閉氨氣獨立管道上的閘閥，而是模糊地關(guān)上了氨氣氮氣共用管道上的閘閥（如圖二），致使內(nèi)爐無外加氣壓保護，不能形成爐內(nèi)正壓氣氛，當空氣進入爐內(nèi)與爐內(nèi)空間積存的氨氣混合，形成爆炸性混合物，再加于爐內(nèi)高熱能的作用下產(chǎn)生燃燒爆炸。

    （二）間接原因

    1.安全基礎(chǔ)條件不足，一是國韻公司對合作方實施研發(fā)項目的安全性缺乏論證；二是國韻公司沒有針對性對龔某團隊人員組合、應(yīng)急處置能力水平、工藝制造等安全技術(shù)支撐問題進行審查把關(guān)；三是臺井式氮化爐輸入管線、開關(guān)標識不明。

    2.國韻公司對設(shè)立在自己車間內(nèi)的研發(fā)實驗現(xiàn)場缺乏有效的統(tǒng)籌管理，沒有與龔某團隊簽訂相關(guān)安全協(xié)議，臺井式氮化爐安裝調(diào)試及鐵件氮化、碳化、氧化“三合一”熱處理工藝實操測試的安全管理責(zé)任不明確，現(xiàn)場管理混亂。

    （三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，蓬江區(qū)棠下鎮(zhèn)“12·17”其它爆炸事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

    十、對事故責(zé)任單位的處理意見

    根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定，經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查分析，建議對事故相關(guān)責(zé)任單位和個人作如下處理：

    1.龔某，項目研發(fā)、實操測試不專業(yè)，缺乏相應(yīng)的安全操作規(guī)程，對相關(guān)工藝制造技術(shù)流程不熟悉，業(yè)務(wù)團隊主要技術(shù)人員不在場的情況下，獨自冒險進行第7次的臺井式氮化爐實操測試，最終因操作不當，導(dǎo)致發(fā)生爆炸事故，對事故的發(fā)生負有直接責(zé)任，同時對事故負有主要責(zé)任。鑒于龔某在事故中受傷和入院療傷一個月后死亡的實際情況，建議免于追究其責(zé)任。

    2.江門國韻金屬熱處理有限公司，安全生產(chǎn)責(zé)任制落實不到位，對設(shè)立在責(zé)任區(qū)內(nèi)發(fā)包的研發(fā)實驗現(xiàn)場缺乏統(tǒng)籌管理，沒有與龔某團隊簽訂安全管理協(xié)議，任由龔某混亂組織人員進行臺井式氮化爐實操測試，并釀成爆炸事故的發(fā)生，對事故負有管理責(zé)任。建議蓬江區(qū)應(yīng)急管理局根據(jù)安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)，責(zé)令該公司依法承擔(dān)龔某傷害死亡的賠償責(zé)任，并根據(jù)相關(guān)事實情況對該公司主要負責(zé)人陳某履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不力導(dǎo)致發(fā)生爆炸事故的違法行為進行處罰。

                                                        蓬江區(qū)棠下鎮(zhèn)“12·17”其它爆炸

                                                              一般傷亡事故調(diào)查組     

                                                                  2021年3月29日