關于蓬江杜阮子綿村工業(yè)園“4·13”一般高處墜落事故防范和整改措施落實情況

的評估報告

2023年4月13日17時10分許，位于江門市蓬江區(qū)杜阮鎮(zhèn)子綿村工業(yè)園江鶴路1號之二的江門市快信裝飾包裝材料有限公司廠房外雨棚過道發(fā)生一起高處墜落致一人死亡的安全事故，直接經濟損失約80萬元。事故發(fā)生后，我區(qū)迅速成立事故調查組依法有序開展事故調查工作，形成了《蓬江杜阮子綿村工業(yè)園“4·13”一般高處墜落事故調查報告》，該報告已獲區(qū)政府批復同意。各級、各有關單位按照區(qū)政府批復要求，依照有關法律、法規(guī)規(guī)定的權限和程序，分別落實對相關責任單位和責任人員的失責情況追究，以及針對事故原因及暴露的突出問題，總結汲取事故教訓，舉一反三，認真落實事故調查報告提出的事故防范措施建議，有效防范同類事故發(fā)生。

一、評估工作概況

2024年6月26日，區(qū)安委辦組織區(qū)應急管理局、江門市公安局蓬江分局、蓬江區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設局、蓬江區(qū)人力資源和社會保障局、蓬江區(qū)總工會等部門組成評估工作組，到杜阮鎮(zhèn)人民政府、杜阮子綿村工業(yè)園等開展現(xiàn)場評估工作，通過查閱資料、現(xiàn)場核查和座談交流等方式，對照事故調查報告和結案通知要求，聽取并了解屬地政府及有關職能部門、涉事單位的整改工作落實情況，對事故防范和整改措施落實情況進行核查，并及時反饋有關情況。

二、責任追究意見落實情況

（一）江門市蓬江區(qū)佰聯(lián)五金加工廠

處理建議：建議由區(qū)應急管理局根據《中華人民共和國安全生產法》對江門市蓬江區(qū)佰聯(lián)五金加工廠給予行政處罰。

處理落實情況：依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條的規(guī)定，江門市蓬江區(qū)應急管理局已對江門市蓬江區(qū)佰聯(lián)五金加工廠給予處人民幣300000元(叁拾萬元)罰款的行政處罰。

（二）江門市快信裝飾包裝材料有限公司主要負責人郭志軍

處理建議：建議由區(qū)應急管理局根據《中華人民共和國安全生產法》對江門市快信裝飾包裝材料有限公司主要負責人郭志軍給予行政處罰。

處理落實情況：依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條和《生產安全事故處罰規(guī)定》第四條第一款的規(guī)定，江門市蓬江區(qū)應急管理局已對江門市快信裝飾包裝材料有限公司主要負責人郭志軍給予處人民幣43040元（肆萬叁仟零肆拾元）罰款的行政處罰。

三、事故防范和整改措施建議落實情況

（一）防范整改措施建議：一要認真吸取事故教訓，進一步壓實主要負責人安全生產法定7項職責，建立健全三級安全生產責任制，落實相關人員的安全生產責任；二要加強作業(yè)員工安全教育，提高員工安全意識，時時將安全放在第一位，杜絕麻痹大意違章作業(yè)；三要強化安全培訓，提高作業(yè)員工安全技能，嚴格按照專業(yè)和崗位分工，重點抓好全員安全培訓，保證技能培訓效果，不斷提高安全操作技能；四要對危險性較大的機器設備，增加安全防護、危險警告、危險終止裝置，提升技術防范能力；五要嚴格執(zhí)行管理制度，標準化作業(yè)，規(guī)范各崗位、各工種作業(yè)人員的行為，杜絕人的不安全行為，防范安全事故發(fā)生。

整改落實情況：事故發(fā)生后，江門市蓬江區(qū)佰聯(lián)五金加工廠認真汲取事故教訓，針對以上五項整改要求認真落實壓實主要負責人安全生產法定7項職責、加強作業(yè)員工安全教育、強化安全培訓、對危險性較大的機器設備增加安全防護和危險警告及危險終止裝置以提升技術防范能力、嚴格執(zhí)行管理制度等工作，并排查了廠區(qū)周圍隱患，沒有次生事故的發(fā)生。

（二）防范整改措施建議：一要深入貫徹習近平總書記關于安全生產重要論述和重要指示批示精神，落實“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”要求。深刻吸取事故教訓，強化企業(yè)履行安全生產主體責任，嚴格落實屬地監(jiān)管職責，繼續(xù)深入開展安全生產專項行動，緊緊圍繞企業(yè)實際控制人這個關鍵點，壓實其七項安全生產職責；二要對事故教訓深刻反省，舉一反三，全面排查安全隱患，對存在的安全隱患及時跟進處理，達到立案條件的，堅決立案查處；三要堅持“失責追責”和“盡責免責”總體要求，調動企業(yè)實際控制人抓安全的積極性、主動性、持續(xù)性，落實安全生產七項法定職責，進一步壓實企業(yè)主體責任，實現(xiàn)被動應急向主動預防的轉變。

整改落實情況：杜阮鎮(zhèn)應急管理辦公室作為屬地監(jiān)管部門。通過多項舉措，有效遏制轄區(qū)較大及以上生產安全事故的發(fā)生，維護了轄區(qū)內的安全生產形勢穩(wěn)定。一是迅速組織轄區(qū)重點工貿企業(yè)和建筑工地的相關負責人召開“杜阮鎮(zhèn)企業(yè)安全生產工作會議”，會議通報“4.13”一般高處墜落事故情況，要求各企業(yè)及建筑工地相關負責人認真吸取事故教訓，并觀看安全生產警示教育宣傳片，要求嚴格執(zhí)行蓬江區(qū)高危作業(yè)“六個一”硬措施、有限空間“七不準”、高空作業(yè)“五個必須”和“十不準”，落實安全生產主體責任，嚴防各類安全事故發(fā)生。二是結合實際，組織開展杜阮鎮(zhèn)安全生產大檢查大整治行動，深刻吸取近期典型事故教訓，以防范各類安全事故發(fā)生為目標，以深入開展重大事故隱患專項排查整治2023行動為主線，狠抓重點區(qū)域、重點行業(yè)、重點企業(yè)安全風險隱患排查整治。據統(tǒng)計，4月15日以來，杜阮鎮(zhèn)共出動檢查人員3452人次，檢查各類企業(yè)1550家次，發(fā)現(xiàn)安全隱患問題4650處，目前均已完成整改。2024年杜阮鎮(zhèn)持續(xù)做好高空作業(yè)專項排查工作，并根據上級部門要求，督促轄區(qū)企業(yè)做好高空作業(yè)安全報備工作，目前通過“江門應急管理”小程序報備的有25家，均開展安全檢查并督促企業(yè)落實高空作業(yè)安全防范各項工作。三是結合實際，不定期開展安全教育培訓，4月17日組織轄區(qū)重點企業(yè)開展安全教育培訓班，9月26日開展企業(yè)主要負責人及安全管理人員專題學習《廣東省安全生產條例》培訓班，11月22日開展重點企業(yè)重大事故隱患專項排查整治行動宣講，通過開展各類安全培訓工作，強化企業(yè)安全生產意識，遏制各類安全事故發(fā)生。

四、存在問題

（一）事故調查報告落實整改存在問題。

一是評估工作組通過認真查閱江門市快信裝飾包裝材料有限公司的臺賬資料及深入交流，發(fā)現(xiàn)企業(yè)安全檢查與隱患排查機制執(zhí)行不力，隱患整改措施落實不到位，形成安全隱患的閉環(huán)管理缺失。

二是評估工作組經過對江門市快信裝飾包裝材料有限公司的現(xiàn)場檢查，發(fā)現(xiàn)關鍵作業(yè)崗位缺乏有效的監(jiān)督與指導，新員工或轉崗員工未經過充分培訓即上崗操作。

（二）事發(fā)同類型單位檢查發(fā)現(xiàn)問題。

評估工作組采取不打招呼、直奔現(xiàn)場的檢查方式，抽查了廣東省牛力汽車設備有限公司。經專家檢查，發(fā)現(xiàn)該企業(yè)存在1項隱患問題：未見《生產安全事故應急預案》備案材料。執(zhí)法人員現(xiàn)場開具了《責令限期整改指令書》，并建議杜阮鎮(zhèn)抓好問題整改落實，確保整改期間不發(fā)生安全事故，切實防范化解安全風險。

五、工作建議

（一）壓實責任標本兼治，強化屬地安全生產監(jiān)管責任。

一是要加大考核問責力度。落實“鐵面、鐵規(guī)、鐵腕、鐵心”的工作要求，凡是“三違行為”、人為事故隱患，一律按照“四不放過”原則對待處理。對事故隱患和隱患不整改“零容忍”，對檢查流于形式、走過場“零容忍”，對工作不落實、不到位“零容忍”，嚴肅追責問責。

二是要堅決防范化解重大風險。對全區(qū)重點行業(yè)領域的風險實行橫向到邊、縱向到底的拉網式排查,尤其是危險化學品、煙花爆竹、工貿和道路運輸、建筑施工等重點企業(yè),全面排查隱患,不留任何空擋和死角，全面提升我區(qū)安全生產整體能力水平。

（二）深刻汲取事故教訓，強化企業(yè)主體責任的落實。

一是要定期開展安全教育培訓。針對事故教訓，開展“安全警示教育”活動，組織職工結合事故談教訓；通過對崗位職工進行本崗位安全職責、安全操作規(guī)程、應急處置方案的考試，讓職工熟知本崗位危險因素，掌握本崗位的操作規(guī)程，并嚴格按設備、工藝、安全操作規(guī)程操作，全面規(guī)范職工作業(yè)行為。

二是要提升事故防范水平。安全生產監(jiān)管部門以該起事故教訓為切入點舉一反三，堅持“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產經營必須管安全”的原則，加強違法違規(guī)行為的整治力度，防止類似事故在轄區(qū)內再次發(fā)生。