蓬江區(qū)棠下鎮(zhèn)“10·24”中毒與窒息

一般傷亡事故情況的通報

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）第三十四條規(guī)定，現(xiàn)將蓬江區(qū)棠下鎮(zhèn)“10·24”中毒與窒息一般傷亡事故情況公開如下：

一、基本情況

1. 事故發(fā)生單位的基本情況

江門市蓬江區(qū)永華紡織廠（以下簡稱永華紡織廠）位于江門市蓬江區(qū)棠下鎮(zhèn)桐樂路2號1幢首層，法定代表人：謝兆威；類型：個人獨(dú)資企業(yè)；統(tǒng)一社會信用代碼：91440703729190945Q；經(jīng)營范圍：生產(chǎn)加工銷售色織布、染紗、漿紗。目前該廠開展業(yè)務(wù)主要是棉紗漂染，其生產(chǎn)流程是購進(jìn)棉紗    拉紗車間整理        

漿紗車間染色、上漿    包裝出貨，目前共有員工約80人。

（二）污水處理工藝流程和設(shè)備設(shè)施情況

1.污水處理站位于永華紡織廠內(nèi)，已取得《江門市排放污染物許可證》（江環(huán)證第220250號）。污水處理站的工藝流程是把漿紗車間漂染上漿后的污水統(tǒng)一收集到污水池（藥物沉淀池），通過人工加藥處理。加藥后的污水先送到厭氧池進(jìn)行初步分解，再送到一級好氧池分解，再次經(jīng)過沉淀后，送到二級好氧池分解，最后經(jīng)過鈄管池和砂濾池沉淀后達(dá)標(biāo)排放。污水處理站二樓一共有8個池，分別是4個生化池、2個厭氧池、還有2個中沉池，其中生化池和厭氧池規(guī)格相同，每個池的深度大約5米，長寬為10米*8米，池容積約400m3。中沉池的長寬為8米*2.5米，高為5米。8個池對稱分布在中間走道的兩側(cè)，依次為厭氧池、生化池、中沉池、生化池，其中厭氧池靠近上三樓樓梯的位置。污水處理站平面圖和現(xiàn)場圖參見圖1～5。

圖1 永華紡織廠污水處理站污水池布局平面圖

圖2 永華紡織廠污水處理站污水池現(xiàn)場圖

圖3 “10.24”事故發(fā)生地點(diǎn)

圖4 污水處理池上方密閉空間送風(fēng)機(jī)

圖5 因故障未及時維修的送風(fēng)機(jī)

2.永華紡織廠在生產(chǎn)過程中使用的原料有保險粉、燒堿、硫化染料、硫化鈉、冰醋酸、固色劑、淀料等。污水處理主要是對淀藍(lán)、硫化料等漂染產(chǎn)生的污水進(jìn)行處理。淀藍(lán)、硫化料等染料屬于硫化物染料，處理過程有添加氫氧化鈉、硫化鈉、硫酸亞鐵、冰醋酸等化學(xué)品物料，因化學(xué)反應(yīng)而產(chǎn)生不同當(dāng)量值的硫化氫等有毒有害氣體。

硫化氫氣體是一種易燃的酸性氣體，無色，劇毒，低濃度時有臭雞蛋氣味，高濃度時反而沒有氣味（因?yàn)楦邼舛鹊牧蚧瘹淇梢月楸孕嵊X神經(jīng)）。硫化氫是一種急性劇毒，吸入少量高濃度硫化氫可以很短時間內(nèi)致命。

3.應(yīng)環(huán)保排放的要求，永華紡織廠在污水處理池周圍進(jìn)行密閉，以便對散發(fā)出來的有毒有害氣體進(jìn)行收集處理。污水處理池密閉范圍內(nèi)有6臺送風(fēng)機(jī)，事故當(dāng)天只運(yùn)行4臺，有2臺因故障未及時修理而停用。污水處理池密閉后，按環(huán)保設(shè)計要求需安裝兩套抽風(fēng)系統(tǒng)抽取密閉空間內(nèi)的有毒有害氣體進(jìn)行過濾吸收等環(huán)保處理。現(xiàn)階段只裝設(shè)了一套抽風(fēng)系統(tǒng)，另一套未裝設(shè)。

4.該污水處理站沒有安裝有毒有害氣體檢測報警裝置。

5.污水處理站二樓的處理池通道兩旁沒有安裝防護(hù)欄。

（四）事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

2018年10月24日早上6時20分左右，負(fù)責(zé)污水處理工作的員工曾小鋒交接班巡查時，發(fā)現(xiàn)工人梁應(yīng)揚(yáng)坐在厭氧池與一級好氧池之間的通道上。當(dāng)時梁應(yīng)揚(yáng)上半身沒有穿衣服，下半身只穿著內(nèi)褲，沒有穿長褲，同時身上附著有污泥痕跡。曾小鋒上前探問梁應(yīng)揚(yáng)是什么情況，發(fā)現(xiàn)梁應(yīng)揚(yáng)說話力氣不足及神志不清，馬上電話通知主管梁新埠。梁新埠收到電話通知后，即時撥打120請求救援，并電話通知梁應(yīng)揚(yáng)的弟弟梁應(yīng)全到事發(fā)現(xiàn)場協(xié)助。其后，曾小鋒跑回宿舍找人幫助，在找來工友袁暖凡并再次回到梁應(yīng)揚(yáng)身邊時，梁應(yīng)揚(yáng)的弟弟梁應(yīng)全也恰好到達(dá)現(xiàn)場。正當(dāng)三人合力背扶梁應(yīng)揚(yáng)離開事發(fā)地點(diǎn)時，袁暖凡突然感到不適而眩暈無力，于是由曾小鋒背著袁暖凡到化驗(yàn)室休息、由梁應(yīng)全背著梁應(yīng)揚(yáng)到廠區(qū)門口，等待救護(hù)車。救護(hù)車到達(dá)永華紡織廠后，曾小鋒、梁應(yīng)全等人將梁應(yīng)揚(yáng)送上救護(hù)車，這時，袁暖凡醒過來，自行向救護(hù)車走過去，神志也比較清醒，身體看起來沒有不適，就沒有跟隨上救護(hù)車。120救護(hù)車把梁應(yīng)揚(yáng)送往江門市五邑中醫(yī)院ICU進(jìn)行救治。后因救治無效，梁應(yīng)揚(yáng)于2018年10月26日死亡。

接到事故報告后，區(qū)、鎮(zhèn)兩級政府、區(qū)安監(jiān)局、區(qū)環(huán)保局、棠下鎮(zhèn)安監(jiān)局領(lǐng)導(dǎo)相繼趕赴現(xiàn)場，查看和組織調(diào)查處置工作。同時，責(zé)令永華紡織廠立即停止靠近污水收集池的拉紗車間的生產(chǎn)，撤離作業(yè)人員，聘請第三方安全評價公司進(jìn)行全廠安全生產(chǎn)現(xiàn)狀評價，防止次生事故的發(fā)生。經(jīng)評估，本次事故應(yīng)急處置及時、有效。

二、事故原因及性質(zhì)

（一）直接原因

1.2018年10月24日早上6時30分發(fā)生事故時，污水處理站的送風(fēng)機(jī)只有4臺運(yùn)行（另2臺設(shè)備故障未及時修理而停用），應(yīng)環(huán)保設(shè)計要求需安裝的兩套抽取有毒有害氣體進(jìn)行處理的設(shè)備(空氣處理過濾塔)，廠里只安裝了一臺運(yùn)行，另一臺未安裝。由于環(huán)保送、排風(fēng)設(shè)施的不完善，造成污水處理池上方密閉空間內(nèi)積聚的有毒有害氣體未能及時進(jìn)行置換，導(dǎo)致有毒有害氣體濃度嚴(yán)重超標(biāo)（工作場所空氣中硫化氫最高容許濃度為10 mg/m³）。江門市職業(yè)病防治所于10月25日14時50分在距離事故發(fā)生32個小時之后進(jìn)入污水處理站二樓事故發(fā)生地點(diǎn)進(jìn)行檢測，在污水處理池上方密閉空間已加強(qiáng)送風(fēng)置換的情況下，采用便攜式氣體檢測儀對空氣中有毒有害及窒息性物質(zhì)進(jìn)行檢測，仍檢測出事故發(fā)生地點(diǎn)空氣中含有硫化氫、氨、二氧化硫等有毒氣體，其中硫化氫可檢測出的最高濃度為279.7mg/m³（184.3ppm），氨檢出最高濃度為8.3mg/m³(11ppm)。由此可推斷，事故發(fā)生時的狀況是永華紡織廠污水處理池上方密閉空間內(nèi)硫化氫等有毒有害氣體的濃度將會超出上面的檢測值；屬于極易引發(fā)人員中毒與窒息事故的狀態(tài)；從檢測值可以確定，硫化氫氣體是此起中毒與窒息事故發(fā)生的源頭。

2.員工梁應(yīng)揚(yáng)安全意識淡薄，對污水處理站內(nèi)部的有毒有害及窒息性物質(zhì)認(rèn)識不足，在未佩戴符合安全標(biāo)準(zhǔn)的防毒口罩的情況下，冒失進(jìn)入污水處理池上方密閉空間內(nèi)進(jìn)行生產(chǎn)活動。

3.由于梁應(yīng)揚(yáng)較長時間滯留在含有以硫化氫為主要成分的有毒有害氣體的場所內(nèi)，中毒傷害較重。

（1）事發(fā)地點(diǎn)各污水池之間的通道未裝設(shè)防護(hù)欄設(shè)施，容易引發(fā)人員失足跌落污水處理池淹溺的危害。

（2）事故發(fā)生期間，梁應(yīng)揚(yáng)坐在通道上送風(fēng)機(jī)旁，沒有穿著衣服并發(fā)出“冷凍”的叫喊聲，結(jié)合通道上送風(fēng)機(jī)旁堆放的有泥污和濕淋的梁應(yīng)揚(yáng)衣物，以及梁應(yīng)揚(yáng)幾乎赤裸身體上污泥痕跡（應(yīng)急救援時背扶人所沾染的泥污物跟污水池的沉淀物一致），不排除梁應(yīng)揚(yáng)坐在通道前曾跌落污水池內(nèi)，并自行爬起的事實(shí)（由于事發(fā)現(xiàn)場沒有安裝監(jiān)控視頻錄像及當(dāng)事人梁應(yīng)揚(yáng)送院后一直昏迷不醒，無法最終確認(rèn)）。

（3）污水池上方密閉空間內(nèi)硫化氫氣體濃度雖然沒有高至很快致人死亡的數(shù)值，但也超出了工作場所空氣中硫化氫最高容許濃度值的28倍以上，說明事故發(fā)生場所的有毒有害氣體濃度也是足以致人中毒昏迷的癥狀。

從梁應(yīng)揚(yáng)事發(fā)時的一系列動靜來看，可以確定梁應(yīng)揚(yáng)滯留在污水池上方密閉空間內(nèi)的時間不會短，并伴隨有硫化氫中毒的癥狀。

（二）間接原因

1.永華紡織廠安全投入不足，涉事污水處理池密閉空間內(nèi)相關(guān)安全設(shè)施缺失或存在缺陷，是導(dǎo)致“10·24”事故發(fā)生的間接原因。

（1）污水處理池之間通道無防護(hù)欄。

（2）污水處理池缺有毒有害場所技防監(jiān)控設(shè)施。

（3）污水處理池上方密閉空間送風(fēng)與抽風(fēng)的技術(shù)環(huán)節(jié)不匹配，無法達(dá)到空氣置換的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)值要求。

（4）沒有向員工發(fā)放符合污水處理池現(xiàn)場環(huán)境所需的勞動防護(hù)用品。

2.永華紡織廠安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)，企業(yè)管理制度不完善，安全生產(chǎn)管理混亂，員工的安全教育流于形式，勞動紀(jì)律管理失控，也是導(dǎo)致“10·24”事故發(fā)生的間接原因。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，棠下鎮(zhèn)“10·24”中毒與窒息事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

三、采取的措施

1、永華紡織廠立即停止靠近污水收集池的拉紗車間的生產(chǎn)作業(yè)，召開員工會議，通報此起事故情況，切實(shí)做好事故剖析及員工安全意識的教育，杜絕類似事故的再次發(fā)生；

2、組織第三方安全評價公司，全面開展生產(chǎn)工藝、生產(chǎn)設(shè)備、用電安全、用氣安全、建筑物件安全、特種作業(yè)安全，危險化學(xué)品管理安全、化工物料管理安全的情況進(jìn)行安全現(xiàn)狀評價，及時消除相關(guān)的安全隱患；

3、強(qiáng)化污水處理場所的管控，在污水處理池人行通道的地方應(yīng)安裝有針對性的有毒有害氣體檢測報警裝置，以及加裝防護(hù)欄，增加安全警示標(biāo)志。因污水處理站的運(yùn)行是24小時運(yùn)作的，其通風(fēng)設(shè)施及處理過濾設(shè)備應(yīng)保持24小時運(yùn)行，并且保持足夠的通風(fēng)量。

4、加強(qiáng)員工安全知識的教育，尤其要加強(qiáng)員工對有毒有害物質(zhì)的辨識能力，強(qiáng)化在職員工的生產(chǎn)自防、自救、施救技能的培訓(xùn)，提高從業(yè)人員的安全意識和自我保護(hù)意識；

5、發(fā)放符合工作崗位要求的勞動防護(hù)用品，教育員工正確佩戴勞動防護(hù)用品。開展職業(yè)病害崗位申報、職業(yè)病危害因素濃度檢測，并對職業(yè)危害現(xiàn)狀評估，完善職業(yè)衛(wèi)生管理檔案及職業(yè)病危害事故應(yīng)急救援預(yù)案等相關(guān)工作；

6、嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程，切實(shí)做到不安全不開工。

四、對事故責(zé)任單位的處理意見

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定，經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查分析，對事故相關(guān)責(zé)任單位和個人作如下處理：

1、員工梁應(yīng)揚(yáng)安全意識淡薄，對污水處理場所內(nèi)部的有毒有害及窒息性物質(zhì)認(rèn)識不足，在未佩戴符合安全標(biāo)準(zhǔn)的防毒口罩的情況下，冒失在污水處理站內(nèi)活動，對事故發(fā)生負(fù)有直接的責(zé)任。鑒于梁應(yīng)揚(yáng)在事故中死亡，免于追究其責(zé)任。

2、永華紡織廠主體責(zé)任落實(shí)不到位，安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)；安全投入不足，部分基礎(chǔ)性的安全設(shè)施缺失及跟不上實(shí)際需求；員工教育流于形式；設(shè)備管理凌亂；員工勞動紀(jì)律管控松散；安全生產(chǎn)管理混亂，導(dǎo)致“10·24”事故的發(fā)生，對事故負(fù)有主要責(zé)任。蓬江區(qū)安監(jiān)局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條的規(guī)定，給予永華紡織廠處以罰款的行政處罰。

3.永華紡織廠主要負(fù)責(zé)人謝振毅安全風(fēng)險意識差，管控能力嚴(yán)重不足；公司安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全，企業(yè)內(nèi)部的各項(xiàng)安全管理制度不完善，相關(guān)管理制度執(zhí)行落實(shí)不嚴(yán)格，對本單位的安全投入實(shí)施不足，未能有效解決污水處理池上方密閉空間內(nèi)通風(fēng)設(shè)備安裝、維護(hù)保養(yǎng)等安全運(yùn)行問題，導(dǎo)致“10·24”事故的發(fā)生，對事故負(fù)有管理責(zé)任。蓬江區(qū)安監(jiān)局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條的規(guī)定，給予永華紡織廠主要負(fù)責(zé)人謝振毅處以罰款的行政處罰。